Skip to content
طرح بشیر سلامت
admin
2024-05-27T12:23:53+04:30
طرح بشیر سلامت
کارت اخذ خدمات سلامت
مرحله
1
از
7
- اطلاعات هویتی
14%
نام و نام خانوادگی
*
اول
آخرین
کد ملی
*
نام پدر
*
جنسیت
*
Hidden
تاریخ تولد
*
YYYY خط MM خط DD
تاریخ تولد
*
شماره تلفن
*
شماره شناسنامه
*
وضعیت تأهل
*
متاهل
مجرد
آیا شما سرپرست خانواده می باشید؟
*
بله
خیر
کد ملی سرپرست
*
نام و نام خانوادگی سرپرست
*
اول
آخرین
نام پدر
*
جنسیت
*
مرد
زن
تاریخ تولد
*
تلفن همراه سرپرست
*
شماره تلفن همراه را بدون صفر ابتدای شماره وارد نمایید.
شماره شناسنامه سرپرست
*
دین و مذهب
*
اسلام-شیعه
اسلام-سنی
مسیحی
نوع بیمه پایه سرپرست
*
تامین اجتماعی
نیروهای مسلح
خدمات درمانی
سایر
استان محل سکونت
*
آذربایجان شرقی
آذربایجان غربی
اردبیل
اصفهان
البرز
ایلام
بوشهر
تهران
چهارمحال و بختیاری
خراسان جنوبی
خراسان رضوی
خراسان شمالی
خوزستان
زنجان
سمنان
سیستان و بلوچستان
فارس
قزوین
قم
کردستان
کرمان
کرمانشاه
کهگیلویه و بویراحمد
گلستان
گیلان
لرستان
مازندران
مرکزی
هرمزگان
همدان
یزد
شهرمحل سکونت
*
آذرشهر
اسکو
اهر
بستان آباد
بناب
تبریز
ترکمانچای
جلفا
چاروایماق
سراب
شبستر
صوفیان
عجب شیر
کلیبر
مراغه
ورزقان
هریس
هشترود
هوراند
ارومیه
اشنویه
انزل
بوکان
پلدشت
پیرانشهر
تخت سلیمان
تکاب
چایپاره
خوی
سردشت
سلماس
سیلوانه
سیه چشمه(چالدران)
شوط
شاهین دژ
کشاورز
ماکو
مهاباد
میاندوآب
نقده
اسدآباد
بهار
تویسرکان
رزن
شراء و پیشخوار
فامنین
قلقل رود
کبودرآهنگ
ملایر
نهاوند
همدان
ابرکوه
اردکان
اشکذر
بافق
بهاباد
تفت
دستگردان
طبس
مهریز
میبد
نیر
هرات و مروست
یزد
آشتیان
اراک
تفرش
خمین
خنداب
دلیجان
زرند مرکزی
ساوه
سربند
فراهان
محلات
وفس
هندودر
ابوموسی
بستک
بشاگرد
بندرعباس
بندرلنگه
جاسک
حاجی آباد
خمیر
رودان
فین
قشم
گاوبندی
میناب
ازنا
اشترینان
الشتر
الیگودرز
بروجرد
پاپی
چغلوندی
چگنی
خرم آباد
دورود
رومشکان
کوهدشت
ملاوی(پلدختر)
نورآباد(دلفان)
ویسیان
آمل
بابل
بندپی
بهشهر
تنکابن
جویبار
چالوس
چمستان
چهاردانگه
دودانگه
رامسر
ساری
سوادکوه
شیرگاه
عباس آباد
قائمشهر
کجور
کلاردشت
گلوگاه
میاندورود
نکاء
نور
نوشهر
هراز و محمودآباد
آزادشهر
آق قلا
بندرترکمن
بندرگز
رامیان
علی آباد
کردکوی
کلاله
گرگان
گمیشان
گنبد کاووس
گنبد کاووس
مراوه تپه
مینودشت
آستارا
آستانه
املش
بندرانزلی
خمام
رحیم آباد
رشت
رضوانشهر
رودبار
رودسر
سنگر
سیاهکل
شفت
صومعه سرا
طالش
عمارلو
فومن
کوچصفهان
لاهیجان
لشت نشاء
لنگرود
ماسال و شاندرمن
اسلام آباد
باینگان
پاوه
ثلاث باباجانی
جوانرود
حمیل
روانسر
سرپل ذهاب
سنقر
صحنه
قصرشیرین
کرمانشاه
کرند
کنگاور
گیلانغرب
هرسین
باشت
بویراحمد(یاسوج)
بهمنی
چاروسا
دروهان
کهکیلویه(دهدشت)
گچساران(دوگنبدان)
لنده
مارگون
بانه
بیجار
دهگلان
دیواندره
سروآباد
سقز
سنندج
قروه
کامیاران
کرانی
مریوان
نمشیر
ارزونیه
انار
بافت
بردسیر
بم
جیرفت
رابر
راور
راین
رفسنجان
رودبار کهنوج
ریگان
زرند
زرند
سیرجان
شهداد
شهربابک
عنبرآباد
فهرج
قلعه گنج
کرمان
کوهبنان
کهنوج
گلباف
ماهان
منوجان
آبیک
آوج
البرز
بوئین زهرا
تاکستان
رودبار الموت
رودبار شهرستان
ضیاءآباد
طارم سفلی
قزوین
قم
کهک
آباده
آباده طشک
ارسنجان
استهبان
اشکنان
اقلید
اوز
بوانات
بیضا
جویم
جهرم
حاجی آباد(زرین دشت)
خرامه
خشت و کمارج
خفر
داراب
سپیدان
سروستان
سعادت آباد
شیبکوه
شیراز
فراشبند
فسا
فیروزآباد
قنقری(خرم بید)
قیروکارزین
کازرون
کوار
کراش
لارستان
لامرد
مرودشت
ممسنی
مهر
نی ریز
ایوانکی
بسطام
بیارجمند
دامغان
سمنان
شاهرود
گرمسار
مهدیشهر
میامی
ایرانشهر
بزمان
بمپور
چابهار
خاش
دشتیاری
راسک
زابل
زاهدان
سراوان
سرباز
سیب و سوران
شهرکی و ناروئی(زهک)
شیب آب
فنوج
قصرقند
کنارک
لاشار(اسپکه)
میرجاوه
نیک شهر
آبادان
آغاجاری
اروندکنار
امیدیه
اندیکا
اندیمشک
اهواز
ایذه
باغ ملک
بندر امام خمینی
بندرماهشهر
بهبهان
خرمشهر
دزفول
دشت آزادگان
رامشیر
رامهرمز
سردشت
شادگان
شاوور
شوش
شوشتر
گتوند
لالی
مسجدسلیمان
هندیجان
هویزه
احمدآباد
بجستان
بردسکن
تایباد
تخت جلگه
تربت جام
تربت حیدریه
جغتای
جوین
چناران
خلیل آباد
خواف
درگز
رشتخوار
زبرخان
سبزوار
سرخس
فریمان
فیض آباد
قوچان
کاشمر
کلات
گناباد
مشهد
نیشابور
اسفراین
بجنورد
جاجرم
رازوجرکلان
شیروان
فاروج
مانه و سملقان
اردل
بروجن
شهرکرد
فارسان
فلارد
کوهرنگ
کیار
گندمان
لردگان
میانکوه
بشرویه
بیرجند
درمیان
زیرکوه
سرایان
سربیشه
فردوس
قائنات
نهبندان
بندر دیلم
بندر گناوه
بوشهر
تنگستان
جم
دشتستان
دشتی
دلوار
دیر
سعد آباد
شبانکاره
کنگان
اسلامشهر
پاکدشت
تهران
دماوند
رباط کریم
ساوجبلاغ
شمیران
شهرری
شهریار
طالقان
فیروزکوه
کرج
کهریزک
نظرآباد
ورامین
ورامین
آبدانان
ارکوازی(ملکشاهی)
ایلام
ایوان
بدره
دره شهر
دهلران
زرین آباد
شیروان لومار
شیروان و چرداول
موسیان
مهران
اردبیل
ارشق
انگوت
بیله سوار
پارس آباد
خلخال
خورش رستم
سرعین
سنجبد(کوثر)
مشکین شهر
مغان
نمین
نیر
آران و بیدگل
اردستان
اصفهان
باغ بهادران
بوئین و میاندشت
تیران و کرون
جرقویه
چادگان
خمینی شهر
خوانسار
خور و بیابانک
دولت آباد
سمیرم
سمیرم سفلی (دهاقان)
شاهین شهر
شهرضا
فریدن
فریدونشهر
فلاورجان
کاشان
کوهپایه
گلپایگان
لنجان(زرینشهر)
مبارکه
میمه
نائین
نجف آباد
نطنز
زنجان
ملکان
مرند
ابهر و خرمدره
میانه
آدرس (خیابان،کوچه، پلاک...)
*
به علت محدودیت حجم آپلود تصاویر لطفاً رزولوشن عکس گوشی تلفن همراه را تا حد ممکن کاهش دهید. (حجم هر عکس حداکثر 1M می باشد)
بارگذاری تصویر کارت یا گواهی عضویت در بسیج
*
انواع فایل های مجاز : jpeg, jpg, gif, png., حداکثر اندازه فایل: 2 MB.
بارگذاری تصویر صفحه مشخصات سرپرست
*
انواع فایل های مجاز : jpg, gif, png., حداکثر اندازه فایل: 2 MB.
بارگذاری تصویر صفحه اول شناسنامه
*
انواع فایل های مجاز : jpg, gif, png., حداکثر اندازه فایل: 2 MB.
بارگذاری تصویر صفحه مشخصات همسر
*
انواع فایل های مجاز : jpg, gif, png., حداکثر اندازه فایل: 2 MB.
بارگذاری تصویر صفحه مشخصات فرزندان
در حال حاضر نیاز نیست مدرک دیگری ارسال شود. در صورتیکه پس از اتمام فرایند ثبت نام نیاز به ارسال مدارک دیگری باشد با شما تماس گرفته می شود.
فایل را اینجا رها کنید یا
انتخاب فایل
انواع فایل های مجاز : jpg, gif, png, jpeg., حداکثر اندازه فایل: 2 MB.
توجه: در صورتی که فرم ثبت اعضا خانواده با مشکل مواجه گردید و زمان ثبت طول کشید لطفا دکمه "لغو" را بزنید و ادامه دهید.
افزودن اعضای خانواده
نسبت شخص
نام و نام خانوادگی
کد ملی
تاریخ تولد
سطح
اقدامات
ویرایش
حذف
هیچ
ورودی ها.
وجود ندارد
افزودن اعضای خانواده
به حداکثر تعداد رسیده است.
اعضای خانواده
شناسه منحصر به فرد
{all_fields}
Hidden
تعداد روز سپری شده:
Hidden
سطح
سطح اول
سطح دوم
سطح سوم
Δ
Page load link
Go to Top